Mois sans tabac : Romain Lemaréchal vous parle des consultations dans les CSAPA

Un CSAPA est un Centre de Soins d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie. Ces centres, présents dans toute la France appartiennent à différentes associations. L’Association Nationale de Prévention en Alcoologie et en Addictologie (ANPAA) en possède 70 sur le territoire national. Romain Lemaréchal, addictologue au sein de cette association, vous dit tout sur les consultations à l'occasion de cette nouvelle édition du Moi(s) sans tabac. 

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"Je suis psychologue en addictologie depuis 20 ans au sein de l’Association Nationale de Prévention en Alcoologie et en Addictologie (ANPAA) et spécialisé en thérapie comportementale et cognitive (TCC). Coordinateur d’un Centre de Soins d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie (CSAPA) à Caen, je dois faire en sorte que notre projet de soin soit mené à bien."

Qu’est-ce que l’Association Nationale de Prévention en Alcoologie et en Addictologie (ANPAA) ?

"C’est une association ancienne reconnue d’utilité publique, issue du monde de l’Alcoologie qui a bientôt 150 ans. Nous ne sommes pas tout jeune ! Depuis 2002 ses missions se sont élargies à d’autres conduites addictives avec ou sans produits : tabac, cannabis, médicaments, TCA (Troubles du comportement alimentaire), achats compulsifs, jeux. Son but est d’intervenir dans la prévention, l’accompagnement, la réduction des risques et le soin, ainsi que l’accompagnement social.

L’ANPAA est présente dans plus de 70 départements presque tous dotés de CSAPA. Les équipes sont médico-psycho-sociales (médecins, infirmier(e)(s), psychologues et travailleurs sociaux). En effet, l’addiction est le plus souvent multifactorielle dans ses causes et dans ses conséquences. La personne peut être suivie dans sa globalité, les équipes s’adaptant à sa demande. Nous sommes obligés de prendre en compte toutes les dimensions de l’humain. Par exemple, si une personne n’a pas de problème de réinsertion sociale ou des conséquences sociales de ses consommations, il ne rencontrera peut-être qu’un infirmier, un médecin ou un psychologue. Il y a ces ressources dans les CSAPA."

Comment accéder à une consultation ?

 "Les consultations s’adressent au patient mais aussi à l’entourage d’un consommateur. Elles sont non-payantes. Il est juste demandé au patient de présenter sa carte vitale une seule fois au premier rendez-vous. Il suffit d’appeler le CSAPA et la secrétaire d’accueil vous proposera un rendez-vous avec un accueillant (infirmier(e) ou travailleur social spécialisés en addictologie) qui évalue la demande au cours d’1 à 3 consultations et oriente, si nécessaire, vers le médecin et/ou le psychologue. Pour un suivi optimal, l’idéal est de se rendre à une consultation à minima 1 fois par semaine. Dans la réalité, cela peut être tous les 15 jours. Entre deux séances, quel que soit son stade de changement, il est nécessaire de continuer à travailler sur soi-même."

Comment une consultation se déroule-t-elle ?

"Dans un premier temps, nous allons accueillir la personne et essayer de clarifier avec elle quel est son problème, ce qu’elle a envie de régler, de changer, ce qui la motive pour son avenir. Nous allons surtout travailler ensemble sur cette problématique au départ. Nous faisons équipe avec la personne. Elle peut changer sans nous mais nous ne pouvons rien faire sans elle ! Ensuite, nous explorons ensemble son histoire en lien avec le produit (ancienneté, quantité, essais antérieurs de modifications ou d’arrêt) et les conséquences de sa consommation dans sa vie sur les plans physique, relationnel, émotionnel, professionnel, financier, judiciaire. Nous explorons également la fonction du produit dans sa vie. Enfin, nous aidons le patient à verbaliser le plus petit objectif réaliste et réalisable qu’il souhaite expérimenter jusqu’à la consultation suivante. Les consultations suivantes permettront d’explorer les conséquences positives et négatives de ce changement, et de décider d’un nouvel objectif.

En addictologie, il est décrit plusieurs stades dits de changement que la personne traverse face à son addiction au tabac ou autre. A savoir qu’une personne passe par plusieurs étapes. Pour une personne complétement démotivée, il faut avancer vers l’ambivalence, la résolution de cette ambivalence, puis le changement. Mais ces étapes ne sont pas forcément linéaires. Une personne peut retourner à une étape précédente. Par exemple, après un dérapage ou une grosse rechute, la personne peut se mettre à douter de ses capacités de changement, peut tout remettre en cause, redevenir très ambivalente voire être totalement démotivée. Nous allons travailler avec la personne au stade où elle est à ce moment-là. Pas de problème, ce n’est pas un échec ! C’est normal. C’est notre travail de nous adapter à la personne pour l’aider à avancer à nouveau. D’où la nécessité d’un suivi.

- Pour les personnes qui ne sont pas du tout motivées et/ou qui viennent sous contrainte, poussées par l’entourage, l’employeur, la justice, hésitantes ou ambivalentes, le sevrage n’est pas leur demande. Nous proposons alors une évaluation de la consommation et tentons de faire le lien entre ces consommations et les problèmes qui ont émergé dans leur vie et motivé la consultation. Notre objectif est qu’elles voient un intérêt à réduire les risques par rapport à leur consommation et qu’elles expérimentent les objectifs qu’elles peuvent se fixer pour être en accord avec leurs volontés.

Nous proposons une toute petite modification de consommation. L’objectif étant l’expérience du changement et la réduction des risques en alternant par exemple avec une vapoteuse. Ne pas être dans « je continue ou j’arrête », mais déjà, dans la modification de la consommation. Et donc, de réduire les risques et expérimenter le changement, percevoir, vivre que cela est possible et accessible. De l’expérimentation de « petits objectifs » réussis peut naître le désir d’aller plus loin. La visée est la réduction des risques en restant à l’écoute du rythme de chaque personne. Par exemple, pour beaucoup de tabagiques qui font une expérience satisfaisante de la vape, la bascule est souvent rapide, avec une réduction importante de leur consommation de tabac à très court terme. C’est très motivant. Il faut que le patient se pose régulièrement la question de ce qu’il souhaite. L’enjeu est d’être en harmonie avec cette volonté en optant pour un niveau de consommation le plus adapté possible. Chemin faisant, la personne devient capable de réaliser ses objectifs et se dire d’aller plus loin ou carrément arrêter. L’arrêt total n’est pas forcément ce que nous visons, nous accompagnons avant tous nos patients vers leurs objectifs. Il s’agit de travailler la motivation au changement et réduire les risques. Ce sont déjà nos deux premiers mots d’ordre à ce stade.

-Pour les personnes ambivalentes et hésitantes, nous faisons un entretien motivationnel. Autrement dit, nous essayons d’aider la personne à trouver des motivations à changer qui sont déjà en elle. Ce n’est pas nous qui lui donnons de bonnes raisons d’arrêter ou de réduire. La personne les a en elle. Notre travail, c’est de l’aider à se découvrir, à voir, à prendre conscience qu’elle a des avantages réels ou imaginaires et des inconvénients à consommer. Elle a des avantages et des inconvénients à ne pas changer, elle a des avantages et des inconvénients à changer. C’est très humain et c’est normal. Nous explorons avec elle sa motivation à évoluer sous forme de tableaux : avantages/inconvénients à changer et avantages/inconvénients à ne pas changer. Cet outil lui permet de commencer à discerner ses points d’ambivalence, ses désirs contradictoires (par exemple : « je ne veux pas tomber gravement malade » et « La clope est le seul truc qui me détend vraiment, d’un coup ») qui bloquent son processus de changement. Toutes ces motivations-là qui sont contradictoires, nous avons rarement eu l’occasion de de les confronter au même moment. Le matin on va se dire, « Elle est trop bonne la clope du matin », et le soir, « j’aimerais quand même bien arrêter… ». Les entretiens permettent de les questionner et d’aider la personne, de la soutenir, dans l’affirmation et la concrétisation de ses choix.

-Personnes motivées, déterminées et prêtes à l’action : nous entamons un travail d’accompagnement grâce à la thérapie comportementale et cognitive (TCC). Autrement dit, nous ciblons les situations à problèmes : les situations où il y a des envies, des risques de consommations que la personne ne souhaite plus avoir. Nous analysons chaque situation pour qu'elle comprenne les mécanismes en jeu qui l’amènent à avoir un comportement qu’elle souhaite stopper. Notamment les liens entres les pensées, les émotions, le contexte. Nous trouvons ensemble des alternatives et des solutions pour qu’il n’y ait plus de consommations dans ces contextes-là. Par exemple, pour un bon nombre de fumeurs, les traditionnels « café-clope », « émotion-clope », « apéro-clope »… "

Peut-on consulter par téléphone ?

"Nous avons effectivement beaucoup développé le soutien par téléphone lors du premier confinement lié à la COVID-19 et l’avons poursuivi par la suite. Les patients ont pris l’habitude d’appeler si une difficulté se présente, ainsi, des rendez-vous téléphoniques sont plus nombreux depuis ces derniers mois. Cette intervention à distance peut suffire à la personne pour repartir dans son processus de changement. Nous développons également les consultations en « visio » avec les patients que l’on connait déjà. Le mail est aussi un outil écrit intéressant permettant des points de situation. "

Quelles sont vos observations sur le vapotage ?

"C’est un super outil de réduction des risques. Dans une cigarette de tabac, il y a du goudron, du monoxyde de carbone et de la nicotine. Dans la vapoteuse, il n’y a plus les goudrons, plus le monoxyde de carbone, mais il y a encore la nicotine (du moins au démarrage). Ce qui tue, ce n’est pas la nicotine. Quelqu’un qui passe de la clope à la vapoteuse d’un seul coup, toutes ces substances goudrons et monoxyde disparaissent et là, c’est bingo pour la réduction des risques ! Les personnes essaient différents substituts nicotiniques et trouvent rapidement leur profil de substitution. Nous laissons à la personne le temps d’expérimenter les substituts et elle voit ensuite ceux qui lui conviennent… Nous sommes aussi compétents pour accompagner les personnes qui souhaiteraient stopper !"

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 Claire